Checklist po pádu

• vím kde jsem, kdo jsem, kde jsem se tady vzal
• vidím stejně jako před pádem, jen jednou
• mohu normálně dýchat
• cítím ruce a nohy, mohu s nimi hýbat
• dokážu se postavit na nohy, nohy mě udrží
• odřeniny jsou jen povrchové, nikde není nějaká větší rána, ze které krev teče velkým proudem a nebo rytmicky stříká
• troufám si sednout na kolo a nebo ho jen vést
• nebolí mě břicho a není mi nějak divně slabo

Pokud si na všechny tyhle otázky troufnu odpovědět ano, mohu zkusit pokračovat co cíle cesty a nebo alespoň k nejbližší civilizaci, jinak je nejlépe volat záchranku. Toto rozhodnutí bych měl přehodnotit v případě, že se v kterémkoliv z předchozích bodů zhorším a nebo se objeví nějaký jiný zhoršující se příznak, který se bude zdát bránit mi pokračovat.

Právě jste absolvovali nejdelší polet přes řidítka hlavou napřed s nejhorším dopadem ve své cyklistické kariéře. Sbíráte se ze země, počítáte kosti a sčítáte škody na těle i materiálu a chcete pokračovat. Je to bezpečné? Co všechno byste měli vzít v potaz? Tématem dnešního povídání je rychlá inventura tělesných součástek po cyklistické havárii.

Pokud jste se po pádu vzpamatovali natolik, že jste schopni racionálně uvažovat a vzpomenout si na tyto řádky, můžete si blahopřát, jste při vědomí a vcelku orientovaní. Právě jste prošli prvním testem – s hlavou to není nejhorší.

Hlava

S hlavou, přesněji s lebkou je to podobně jako s brněním (a nebo karoserií auta). V případě havárie vás nezajímá ani tolik povrch či promáčkliny plechu, jako stav obsahu. Základním předpokladem úspěšného přežití cyklistických havárií všeho druhu je používání ochranné helmy. Helma není jen brněním vašeho brnění a karoserií vaší karoserie. Chrání jak před bodovým proražením lebky, tak dokáže deformací, drcením a praskáním materiálu absorbovat velkou část energie působící na lebku, prodlouží deceleraci a zmenší přetížení, kterému je obsah, tedy váš mozek, vystaven. Okraje navíc částečně chrání před odřeninami obličej, uši a nos před zlomením.

Co se děje s lebkou a jejím obsahem při havárii? V případě, že máte helmu, nedojde nejspíš k přímému proražení lebky. To, co mozku ublíží nejvíc, je to, že se o svoje brnění okolo sebe “otluče”. V lehčím případě, kterému říkáme otřes, nedojde k viditelnému poškození, otřesem se pouze rozhodí vysoce citlivý metabolismus. Příznaky otřesu mozku jsou následující:

• porucha vědomí
• takzvaná retrográdní amnézie, tedy výpadek paměti na kratší či delší dobu před úrazem až po samotný úraz (“probudíte” se v lese a nevíte, kde jste se tam vzali a co děláte na zemi)
• vertigo neboli motání hlavy až porucha rovnováhy
• nevolnost a nebo zvracení. Zvracení může být dokonce bez nevolnosti.

Potíže nastupují většinou v tomto pořadí, ztráta vědomí a výpadek paměti je okamžitá. Nevolnost a zvracení často přichází i s několikadenním odstupem.

I když je otřes mozku sám o sobě relativně nepříliš nebezpečný, měl by být vyšetřen lékařem. Patří na několikadenní pozorování na nemocničním lůžku. Doporučuje se také několikatýdenní klid a šetření, jak tělesné, tak i duševní. Mozek potřebuje několik týdnů k tomu, aby svoje funkce obnovil. Přetěžování v této době může vést k takzvanému postkomočnímu syndromu – bolestem hlavy, podrážděnosti, poruchám soustředění a dalším potížím.

Daleko závažnějším důvodem  k vyšetření lékařem a pozorování na lůžku je, že i závažnější stupeń poškození mozku – kontuze neboli pohmoždění – se projevují prakticky stejně. Co je v klinickém obraze od prosté komoce odlišuje, je přítomnost ložiskových příznaků. Podle lokalizace to mohou být poruchy jak pohybových funkcí, tak vidění ale třeba i zmatenost. Tyto příznaky mohou být na začátku jen velmi diskrétní a laikovi mohou uniknout úplně. Časem se ale mohou zhoršovat a vyústit až ve velmi závažný stav.

Nejzávažnějším a život nejrychleji ohrožujícím poraněním je některá forma nitrolebního krvácení z cév, které mozek vyživují. Závažnost i malého krvácení uvnitř lebky je dána tím,  že je dutina lební uzavřený prostor. Krev pumpovaná pod tlakem do tohoto prostoru bez možnosti přirozeného odtoku v něm zvyšuje tlak a tím zhoršuje zásobení kyslíkem. Zároveń spouští komplexní patologický děj zvaný otok mozku, který vede v krátké době ke smrti mozku.

Zákeřnost nitrolebního krvácení je v tom, že poraněný nemusí mít vůbec a nebo má jen minimální příznaky celkového postižení mozku – komoce nebo kontuze. Přítomné mohou být jen ložiskové příznaky a to na začátku jen minimální. U některých typů se dokonce mohou postupně rozvíjet v řádu hodin a nebo dokonce i týdnů.

Otevřené rány na hlavě a obličeji vypadají sice daleko dramatičtěji než nenápadné, ale nebezpečné příznaky postižení mozku. Jsou ale mnohem méně nebezpečné a většinou nejsou (s výjimkou těžce devastujících celkových poranění hlavy) spojené s poraněním uvnitř lebky. Tržná rána znamená, že síla nesměřovala radiálně,  do nitra lebky, ale pouze po tangenciálně po povrchu. Proto laiky často překvapí, že se lékař mnohdy spokojí pouze s ošetřením rány a neindikuje rentgenové ani neurologické vyšetření.

Zlomeniny lebečních kostí můžeme rozdělit na tři velké skupiny. Zlomeniny lebeční klenby cyklistovy užívajícímu helmu správně nasazenou (ne fešácky usazenou v týl, jak můžeme občas vidět), při běžném pádu nehrozí. Přichází až v případě, že se potká ve vysoké rychlosti se stromem či ještě hůř s čelním sklem automobilu a helma už dostatek energie nepobere. Sama o sobě není příliš nebezpečná, horší je, že bude v takovém případě provázena na ní nezávislým poraněním mozkové tkáně s příznaky popsanými výše. Sama o sobě je signalizována typickým “čvachtajícím” a přelévajícím se pruhovitým hematomem pod kůží (není to tedy typická tuhá dětská “boule” na čele)

Druhé na stupnici  závažnosti jsou zlomeniny obličejové lebky. Nejčastěji opět po nárazu do pevné překážky ve velké rychlosti, kdy cyklista nestihne včas instinktivně otočit nebo sklonit v obranném reflexu hlavu. Rozhodně je nepřehlédnete. Těžce devastují obličej a mohou být provázeny opět příznaky poranění mozku. Vzhledem k vektoru působícího násilí mohou být také doprovázeny poraněním krční páteře.

Nejzávažnější jsou zlomeniny lební baze. Vznikají, když vektor působící síly přichází poněkud šikmo zdola do týla a nebo pod uchem. Buď při nekontrolovaném pádu vzad a v případě cyklistiky častěji a také tragičtěji při nárazu automobilu zezadu. Cyklista udělá salto vzad a narazí na kapotu nebo čelní sklo zátylkem, místem, který v tomto případě ani helma dostatečně neochrání. Jejich nebezpečí spočívá především v riziku nitrolebního krvácení. Po spodině lebeční probíhají uvnitř dutiny lební velké cévy vyživující mozek, které se při zlomenině přetrhnou.

Podobný typ úrazu je v naprosté většině případů doprovázen těžkými známkami poruchy mozkové činnosti, především bezvědomím. Ve výjimečných případech izolované zlomeniny baze jí může prozradit například krev, vytékající ze zevního zvukovodu. Ne vždy je ale samozřejmě krev v zevním zvukovodu příznakem zlomeniny baze!

 Páteř

Od okamžiku, kdy byly do širší cyklistické praxe zavedeny moderní plastové helmy, se stala páteř stala nejzranitelnějším zdrojem těch nejzávažnějších, invalidizujících a nebo dokonce život ohrožujících poranění. Dokonce se dá říct, že před čím přilba ochrání hlavu, to se přenese na zejména krční páteř.

V čem spočívá jejich závažnost? Páteř plní v těle dvě zásadní funkce. Je to hlavní osový nosník, umožńující tělu vzdorovat gravitaci a na který se připojuje kostra zbytku těla. Zároveń v sobě ukrývá hlavní “datovou sběrnici”, propojující tělo s centrálním řízením v mozku – míchu. Mícha je za normálních okolností chráněna uvnitř páteře, mezi obratlovým tělem a oblouky velmi dobře chráněna proti příměřeným silám. Bohužel při překročení této přiměřenosti mohou naopak úlomky páteře míchu stlačit nebo přerušit. A protože mcha po přerušení už nedokáže znovu srůst, znamená to doživotní poškození.

Nejzranitelnější částí obratle jako základní stavební jednodtky je kupodivu zdánlivě nejmasivnější jeho část – tělo. Ve skutečnosti je tvořeno houbovitou trámčitou kostí, která se relativně snadno zbortí, působí li na ní náraz v ostrém úhlu k ose páteře. Zejména odsaje li zároveň z trámčiny krev velká decelerace. V praxi tedy ve chvíli, kdy při pádu dojde k prudkému násilnému ohnutí do předklonu.

Pokud je síla a její střižné složky relativně malá, dojde k prosté kompresivní fraktuře, při které dojde jen ke snížení obratlového těla (asi tak, jako když šlápnete na kuchyńskou hubku). Případné úlomky udrží dohromady obklopující vazy. Pokud je síla větší, vytlačí úlomky ve směru své šikmé složky cestou nejmenšího odporu – do páteřního kanálu, obsahujího míchu a utlačí či přeruší ji.

Příznaky kompresivní fraktury jsou jednoduché a pochopitelné. Silná bolest v zádech, které může až omezovat pohyb jak v postižené oblasti páteře, tak celkově. Stále se ale hýbat můžeme. Naproti tomu v případě postižení míchy dojde k výpadku funkce a citlivosti od postiženého segmentu dolů. Závažnost a rozsah pak záleží od výšky poškození míchy. Vysoké přerušení krční míchy může vést k okamžité smrti následkem ochromení životně důležitých dechových a vegetativních center. Nižší krční ke kvadruplegii (ochrnutí všech čtyřech končetin), hrudní a bederní páteř pak postihuje dolní končetiny a oblast břicha a pánve.

“Autodiagnostika” je tu zkomplikovaná tím, že po podoném pádu budeme ve velkém psychickém šoku. Problém není ani tak v tom, že nepoznáme, že nehýbáme nohama – to je vcelku zjevné a na první pohled jasné. Horší pso stavy, které jsou sice bolestivé, ale nějak se přece jen hýbat můžeme. Zlomenina totiž může být nestabilní, úlomek sice zaklíněný, ale při pohybu se může pohnout a přivodit poškození míchy. Při těžkém pádu a prudké bolesti v zádech je proto vhodné si přivolat nebo nechat přivolat rychlou lékařskou pomoc.

Mez lehčí a daleko častější následky pádů patří především ústřely, podvrtnutí a blokády. Jde o funkční poranění, vyvolané prudkým protažením svalů a vazů podél páteře, bez poškození kostí. Postižené struktury na takové zacházení reagují obranným, velmi bolestivým reflexním stahem. Čímž vám na delší dobu zabrání udělat jim něco podobného znovu.

Na rozdíl od zlomenin páteře přichází někdy bolestivost postupně a nebo s odstupem. Zvednete se relativně v pohodě, nasednete, dojedete, ale doma už jen těžko sesedáte. Druhý den ráno už nevstanete z postele. I v takovém případě se ale vyplatí nějakého lékaře vyhledat, protože ani tady není kompresivní zlomenina vyloučená, o zlomeninách jiných, méně nebezpečných částí obratle ani nemluvě.

Hrudník

Kromě již probrané páteře se hrudní koš sestává ještě z dvanácti párů žeber a hrudní kosti. Zatímco páteř se většinou láme prudkým předklonem, žebra si nejlépe zlomíte pádem naplocho a nebo na bok. Závažnost zlomenin žeber nespočívá ve zlomenině samotné, ale v tom, že omezuje jednu z hlavních funkcí hrudníku a to je dýchání. Jednoduchá zlomenina žeber hlavně bolí. Sériová zlomenina více žeber již může omezovat dýchání závažně. Některé speciální typy vícečetných zlomenin již mohou ohrožovat na životě.

Prvotním příznakem většiny tupých úrazů hrudníku je “vyražený dech” – reflexní obranná křeč bránice, která nám brání v dýchání. Sama o sobě není nebezpečná, po krátké době odezní a automatická funkce dýchání se obnoví (i když občas není dost krátká, abychom na chvilku neomdleli). Je ovšem varovným znamením, že rána byla větší než malá. Pokud máme po odeznění vyraženého dechu stále pocit dušnosti nebo cítíme lokalizovanou ostrou bolest v některé části hrudníku (žebra se nejčastěji lámou v největším oblouku a proto nás může bolet spíš v zádech nebo pod lopatkou než na prsou), rozhodně bychom měli vyhledat ošetření alespoń po dokončení výletu nebo druhý den.

Kromě samotné zlomeniny tu hrozí vznik pneumothoraxu nebo hemothoraxu, proniknutí vzduchu a nebo krve do prostoru mezi plíci a stěnu hrudníku. Oba tyto stavy také zhoršují práci plic a mohou vyústit až ve velmi vážný stav.

Břicho

Na rozdíl od v předchozích odstavcích popsaných tělesných krajin břicho nemá tvrdý kostěný obal, který by jeho obsah chránil před mechanickým násilím. Zranitelné orgány jsou kryté jen svalovou hmotou, schopnou pohltit jen relativně menší působící mechanickou energii. Do jisté míry to také nahrazují naše reflexy, velící nám se v případě hrozícího nebezpečí schoulit do klubíčka, přitáhnout dolní okraj hrudníku k pánvi a zranitelné orgány ukrýt v dolní části hrudního koše pod nejspodnějšími žebry. 

Ostatně dva nejzranitelnější orgány – játra a slezina, jsou pod žebry z velké části ukryté stále. Jejich zranitelnost vychází z jejich křehkosti. Jsou to z mechanického pohledu velké houby naplněné krví, tedy nestlačitelnou tekutinou. Při nárazu je tlaková vlna trhá a vzniká silné, život ohrožující krvácení do dutiny břišní. V případě sleziny, mající silnější vazivový obal, může dojít k takzvané dvoudobé ruptuře. Stavu, při kterém se krev nejprve hromadí pod obalem sleziny a teprve s odstupem hodin či dokonce dnů obal protrhne, dojde k vylití krve do dutiny břišní a prudkému, život ohrožujícímu poklesu tlaku.

Příznakem větší než malé kontuze (pohmoždění) dutiny břišní je bolest, šokující neustávající nevolnost na hranici mdloby či mdloba a pocit slabosti. I v případě, že potíže po čase pominou je právě kvůli riziku dvoudobých ruptur vhodné vyhledat co nejdříve lékařskou pomoc.

Končetiny

Oproti strašlivým hrozbám popsaným v předchozích odstavcích jsou rizika plynoucí z poranění končetin vlastně úsměvná. Příroda konstruovala končetiny jako “postradatelné” části těl a u některých, vývojově údajně nižších živočichů je dokonce dokáže nahradit (já to tedy považuji za docela slušný trik). Anatomicky rozhodně neobsahují končetiny žádné orgány pro život nepostradatelné a jejich těžké poškození ani ztráta nemusí postiženého tvora bezprostředně ohrozit na životě (i když existuje mnoho výjimek).

Pokud budeme postupovat anatomicky – nejčastější poranění se týkají povrchových částí končetin – kůže, podkoží a svalů. Odřeniny, tržné rány, hematomy jsou zcela běžnou, nepřehlédnutelnou a i svépomocí ošetřitelné a spontánně vyhojitelné. Případnou závažnější komplikaci nejspíš také nepřehlédnete, už jen pro její bolestivost.

Kostní struktury můžeme rozdělit na nepohyblivé kosti a jejich pohyblivé spoje – klouby. Kloub je komplexní struktura, zahrnující kloubní konce kostí pokryté většinou chrupavkou, vazy, udržující kloubní konce kostí pohromadě a s nimi pevně propojené (a mnohdy jen v teoretické rovině oddělené) úpony přilehlých svalů. Poraněním kostí říkáme naštípnutí nebo zlomeniny. Zlomeniny můžeme rozdělit na nedislokované a dislokované, tedy takové, kdy se úlomky pohnuly ze svého původního místa. Poranění kloubů dělíme na podvrtnutí (distorze), kdy dojde jen k natažení vazu a kloub se vrátí do původní podoby, a vymknutí nebo vykloubení (luxace), při které se vazy přetrhnou a kosti kloubu se posunou ze své správné polohy.

Nejčastější kostní strukturou u cyklistů  zrańovanou je oblast klíční kosti a ramene. Dokonce do té míry, že kdo neměl zlomený klíček, ten dle mínění mnohých snad ani nejezdil na kole. Zlomeninu klíčku pro její bolestivost a jasnou viditelnost pod kůží určitě ani nepřehlédnete, ani nezanedbáte.

Méně výraznou a možná trochu méně bolestivou verzí “kličky” je akromioklavikulární luxace, přetržení vazu a vykloubení klíční kosti v kloubu spojujícím klíční kost s nadpažkovým výběžkem lopatky. Stejně jako zlomenina vzniká jako následek poslední fáze poletu hlavou vpřed přes řídítka – přistání na rameno. Na rozdíl od zlomeniny klíčku jí můžeme “přehlédnout” (resp. se rozhodnout, že se vám s tím k doktorovi nijak extra nechce).

S přihlédnutím k tomu, že se lehké stupně se stejně léčí konzervativně, zanedbáním nejspíš žádnou velkou škodu neutrpíte. Pokud máte ale nad ramenním koncem klíčku viditelný schod, klíček vám pod prsty péruje jako klávesa od piana a okolo je pěkná modřina. V takovém případě opět vyhledejte lékaře, výrazně dislokované AC luxace se operují.

Druhou nejčastější zlomeninou paže je zlomenina zápěstí. Je následkem poletu, při kterém letící subjekt vytrčí v obranném gestu vpřed své ruce, ve snaze tlumit dopad. Dislokované i nedislokované zlomeniny v této oblasti jsou natolik bolestivé a jsou provázeny takovým otokem a omezením hybnosti ruky, že přehlédnout je a zanedbat je je téměř vyloučené.

Při pádu na rameno z boku může dojít ke zlomení pažní kosti v krčku pod hlavicí v tzv. chirurgickém krčku. Zlomeniny ve středu dlouhých kostí paže či předloktí jsou méně časté a vznikají přímým násilím na místo (budoucí) zlomeniny. Vykloubení lokte je velmi závažný úraz a u dospělých je většinou provázen zlomeninou některé z okolní kosti. Všechny zmiňované úrazy jsou nepřehlédnutelné a i když na první pohled neuděláte možná správnou diagnózu, bude vám nad slunce jasné, že tohle se tedy samo neopraví. Naopak zlomeniny a vykloubení prstů jsou mnohem častější, i když stejně nepřehlédnutelné.

Urazy dolních končetin jsou naštěstí po pádech u cyklistů daleko méně časté než všechny ty, o kterých jste si mohli přečíst v předchozích řádcích. Jestli je to proto, že pravověrný cyklista potebuje nohy mnohem víc než ruce nebo hlavu, Bůh suď… Vzhledem k charakteru pohybu tu chybí nejčastější sportovní úrazy jinak typické pro všechny hry a sporty – úrazy hlezen a kolen.

Asi nejčastější typicky cyklistickou zlomeninou dolní končetiny je tedy zlomenina krčku stehenní kosti (která jinak postihuje jen velmi staré lidi). Vzniká při pádu cyklisty upnutého v pedálech na bok v malé rychlosti, nejčastěji při podklouznutí obou kol v zatáčce na náledí, blátě nebo v mokrém listí. Je trochu paradoxem, že na vině je právě ta malá rychlost. Ve velké rychlosti pokračuje cyklista po zemi skluzem po boku ve směru tečny ven ze zatáčky, zatímco v malé rychlosti se připlácne kyčel k zemi prakticky kolmo, přímo do osy krčku stehenní kosti. Také toto zranění rozhodně nepřehlédnete, už jen proto, že z místa nehody nejspíš odjedete až v sanitním voze a nejspíš se vám nepodaří bez pomoci dostat ani nohu z pedálu.