Cyklista a křečové žíly
“Jsem tvá křečová žíla, a kdo jsi ty” zpívá se v jednom až příliš populárním kolovrátkovém popěvku pro pamětníky osmdesátých let. Tedy ono to bylo trochu jinak, ale záměr byl splněn, pozornost upoutána a téma otevřené.
Varixy
Křečové žíly neboli varixy nebo také městky jsou anatomicky žíly, vinuté a více či méně vakovitě rozšířené. Stav vzniká v důsledku méněcennosti elastické vazivové vrstvy žilní stěny a/nebo v důsledku zvýšeného tlaku v žíle, tedy horšího odtoku. Nejčastěji je známe v podobě křečových žil na dolních končetinách. Můžeme je ale nalézt za určitých podmínek i na jiných částech těla a orgánech.
Dle statistik má v Západním světě křečové žíly neboli varixy polovina dospělých mužů a dvě třetiny žen. Bylo by tedy divné, kdyby se mezi cyklisty vůbec nevyskytovaly. Dle moudrých knih je příčina vzniku multifaktoriální – existuje jistá genetická predispozice slabší žilní stěny (ale co se dnes nesvede na genetiku). Hlavní příčinou je zhoršený žilní odtok z dolních končetin při strnulém dlouhodobém stání (práce ve stoje je ale dnes již spíš historií) a nebo dlouhém sezení (což ne naopak žhavá současnost). Vyšší výskyt u žen je potom dán především těhotenstvími, u mužů může varixy zhoršovat “celoživotní těhotenství”, tedy břišní obezita.
Stupně a příznaky křečových žil dolních končetin
- pocit tíže a únavy končetin, zejména večer v horku
- noční křeče (nikoliv při zátěži)
- svědění kůže
- otoky
- změna zbarvení kůže – usazování pigmentu
- ekzémy až bércové vředy
Zase ta anatomie
Jako v jiných mých článcích je dobré pro lepší pochopení znát něco málo z praktické anatomie a funkce. Začneme anatomií žilní stěny. Ta má několik vrstev, z nichž pro vznik varixů je nejdůležitější ta prostřední, elastické vazivo. To v sobě při zvýšení tlaku akumuluje energii, aby jí při snížení tlaku opět uvolnilo. Tím vytvoří pulsní vlnu “postrkující” krev asi tak, jako když vymáčknete zubní pastu z tuby. Chyba tu může nastat už v samotné kvalitě tohoto vaziva a jeho odolnosti proti tlaku.
Samo o sobě by to ještě ke vzniku varixů nestačilo. Pro jejich vznik je zásadní dlouhodobé překročení tlaku, kterému musí vazivo vzdorovat. Důvodů k tomu je několik.
Předně jsme si tomu sami vinni, že jsme oproti ostatním živočichům pyšně zvedli hlavy a postavili se na zadní. Tím se srdce dostalo o nějakých čtyřicet centimetrů výš oproti čtvernožcům, majícím ho přibližně ve výšce pánve. A 40 centimetrů vodního sloupce není úplně zanedbatelný. Tomuto údělu jsme ale vystaveni všichni.
Druhá porucha může nastat v systému pumpy, která vytlačuje krev z oblasti dolních končetin vzhůru proti gravitaci směrem k srdci. Na končetinách máme dvojí hlavní sběrný žilní systém. Povrchový sbírá krev ze svého okolí, ze svalů, kůže i podkoží jako jakási “dešťová kanalizace” a sběrný rezervoár. Je bez vlastního tlaku a krev jen shromažďuje. K tomu, aby v něm všechna krev nestékala ve směru působící gravitace je vybaven chlopněmi, zpětnými ventily. Čerpání směrem k srdci zajišťuje druhý, hluboký žilní systém, umístěný ve fasciálních prostorech mezi svaly. Ani tento systém nemá vlastní pohon, místo toho mazaně využívá pravidelného napínání a uvolňování svalů, zejména lýtek. Také ten obsahuje vlastní systém chlopní proti zpětnému toku. Propojení mezi hlubokým a povrchovým žilním systémem obstarávají takzvané perforátory, opět vybavené chlopněmi. Název dostaly podle toho, že “prorážejí” pevnou povrchovou svalovou fascii.
Právě zmíněné chlopně (kdekoliv v tomto systému, ale nejčastěji v perforátorech nebo povrchových žilách) je to, co se v případě varixů většinou porouchá jako první. Příliš vysoký stálý, nikoliv pulzující tlak v žilním systému protáhne elastická vlákna natolik, že chlopně přestanou těsnit, krev se začne “vracet”, tlak vzroste, ventily se roztáhnou ještě víc a postupně přestane odolávat i žilní stěna. Cévy se začnou roztahovat, vlnit a protahovat a vytvoří se typické “křečáky”.
Proč vzroste tlak nad únosnou míru? Důvodů může být několik. Dříve to byla především statická práce vstoje (na to, že dříve se pracovalo převážně vstoje jsme už dnes skoro zapomněli). Svaly byly stále napnuté a hluboký žilní systém nic nepumpoval. Dnes se pracuje převážně v sedě a přesto je tomu stejně, jen úplně naopak. Svaly lýtek jsou úplně povolené, ale zase se nic nepumpuje.
Práce v sedě k tomu ale přidá ještě jeden faktor a to je zmáčknuté břicho – zvýšení nitrobřišního tlaku a omezení dýchacích pohybů bránice. A bránice a to, že střídavě vytváří podtlak v dutině břišní a hrudní je pumpou, která od úrovně kyčlí přebírá úkol svalů dolních končetin a nasává krev do pravé poloviny srdce. Navíc práce v sedě podporuje i hromadění tuku v břiše, další vyvolávající faktor varixů.
Břišní obezita
Břišní obezita je specifický typ obezity. Je charakterizována hromaděním tuku nikoliv v oblasti podkoží víceméně celého těla, jako u všeobecné obezity, ale uvnitř dutiny břišní, mezi orgány a v takzvané velké předstěry. Na rozdíl od všeobecně rozšířené představy nemusí být izolovaná břišní obezita důsledkem pití piva a dokonce k ní není nezbytný ani nadměrný energetický příjem. Velmi často za ní stojí výpadek hlubokého stabilizačního systému v oblasti pasu, především chybění podpory příčného břišního svalu. Jedince s touto poruchou poznáte velmi snadno – jsou jinak vcelku štíhlí, bříško mají tuhé,, chodí prohnutí v bedrech a podél páteře se jim rýsují silné “salámy” přetížených vzpřimovačů. Celá jejich postura silně připomíná ženu v těhotenství.
V tomto případě není hromadění tuku není obezitou v pravém slova smyslu. To si jen tělo potřebuje v oblasti břicha vytvořit patřičnou podporu páteře. Za normálních okolností jí poskytuje příčný a hluboké šikmé břišní svaly, podpírající útroby. Vypadne li tato funkce břišní stěny a klesne li její napětí, začne tělo ve své intuitivní moudrosti napínat povolenou stěnu zevnitř ukládáním tuku. Bohužel tato moudrost má jen omezené trvání, neaktivní sval povoluje dál a dál a tuku proto stále přibývá. Kromě většího a většího přetěžování vzpřimovačů jako náhradních stabilizátorů dochází časem i k dalším škodám v důsledku zvýšeného nitrobřišního tlaku – kýlám, zácpě, zhoršení potence u mužů, inkontinenci u žen a také vyšší náchylnosti ke tvorbě varixů.
Je je zajímavé, že břišní obezita má velmi těsnou souvislost s vynálezem židle, automobilu a vůbec sedavým způsobem života. V sedě na židli je totiž břišní stěna reflexivně vypojená. Klasické “posilování břicha”, tedy přímého břišního svalu, proti tomuto problému vůbec nepomáhá. Velmi často můžeme počínající břišní obezitu pozorovat u mužů s jasně patrným “sixpackem”. Přímý břišní sval bederní páteř vůbec nepodpírá, působí s vektorem otočeným o 90 stupňů, mnohdy dokonce celou situaci ještě zhoršuje. Svůj podíl na zhoršení odtoku – možná bychom místo slova “odtok” měli použít daleko přesnější “čerpání” neboť se opravdu jedná o aktivní proces, má také fakt, že břicho naplněné tukem brání bráničímu dýchání. Pohyb bránice a podtlak v dutině hrudní má přitom významnou čerpací funkci zlepšující žilní návrat z dolní poloviny těla.
Varixy a cyklistika
Pokud jste četli předchozí řádky pozorně, dáte mi jistě za pravdu, že v boji proti “křečákům” nemá cyklistika oproti takovému běhu výchozí pozici nijak dobrou. Jediným pozitivním faktorem je při ní snad jen rytmické střídání napětí svalů dolních končetin. A to ještě jen za podmínek dostatečně vysoké kadece, dobré techniky a odpovídajících převodech. Poloha v předklonu, komplikující brániční dýchání, utlačující prostor třísel i břicha a faktická práce v sedě jsou momenty rozvoj varixů u i jen minimálně disponovaných jedinců silně podporují a už rozvinuté varixy mohou citelně zhoršit.
Co proti tomu můžeme udělat? To nejsnazší a nejrychlejší je správné nastavení posedu, tak aby naše břicho mělo dostatečný prostor pro dýchání. Krátké geometrie příliš častou chybou nebývají. Stejně negativně ale může fungovat i příliš dlouhý posed doprovázený nízko nastavenými řídítky (zejména máme li trochu bříško).
Stejně důležitá, ale daleko pracněji řešitelná je špatně “nesená” poloha trupu. V oblasti pasu a břicha bychom se měli opravdu nést, tak aby oblouk, tvořený bederní a hrudní páteří byl co možná nejdelší, plynulý, “vznosný”. Pokud budeme sedět za řídítky jako pověstný pytel exkrementů, brániční dýchání a tedy i pumpa pro žilní návrat nám příliš fungovat nebude.
O tom, že by měl každý cti dbalý cyklista udržovat množství svého břišního tuku na co nejnižší úrovni se rozumí samo sebou už z důvodu maximalizace měrného výkonu. Optimální funkci brániční pumpy ale vadí v tomto prostoru opravdu každé kilo.
Také správné zapojení a dostatečná výkonnost hlubokého stabilizačního aparátu (o které tu čtete v poslední době pořád), vytvářející příslušný prostor v oblasti pasu a držící páteř ve správné poloze, je pro prevenci vzniku varixů nezbytná. A o to více na všech zmíněných faktorech záleží v případě, že jsou už varixy vytvořené.
Ćasto diskutovanou otázkou je v souvislosti s varixy nošení kompresních podkolenek nebo punčoch. V běžném životě se tradičně doporučují a předepisují. Ve sportu probíhal všeobecný boom nošení kompresního prádla před přibližně deseti lety. V cyklistice byl jeho ambasadorem především Jan Hruška. S koncem jeho aktivní závodní kariéry křiklavě barevné podkolenky ze startovního pole především masových MTB padesátek během pár let opět vymizely.
Zatím co z pohledu zvýšení výkonu mám o jejich faktické efektivitě maximální pochybnosti (což potvrzuje po opadnutí módní vlny i jejich vymizení po anglicku), v případě křečových žil zejména v oblasti lýtek svůj smysl nejspíš mají. Tím, že stlačují povrchový žilní systém, brání jeho přeplńování, přetěžování žilní stěny, vzniku otoků i subjektivně nepříjemným pocitům tlaku a unavených těžkých nohou, na které si lidé postižení tvorbou varixů tak často stěžují.
Léčba a vyhlídky
Jako v jednom z klasických scénářů vtipů mám pro vás dvě zprávy – dobrou a špatnou. Ta špatná je, že pokud se vám už jednou varixy vytvoří, nevede cesta zpátky. Kauzálně, tedy do plné obnovy, se je už opravit nepodaří. Ta dobrá je, že je prokázáno, že z nějakého důvodu zejména u (jinak zdravých) mužů ani poměrně rozsáhlé varikózní komplexy nedělají žádné větší obtíže. Dokonce je neomezují ani ve výkonnostním sportu a také můžete dost často slušné “křečáky” vidět i u relativně mladých profesionálů. Horší je to u žen, kterým vadí a činí subjektivní obtíže i jejich první stupeň, teleangiektázie neboli metličky. Nejspíš proto, že jim připadají ošklivé.
Léčba je, jak už to tak bývá, v zásadě dvojího druhu: konzervativní a chirurgická. Do konzervativní se řadí léky z kategorií venoprotektiv a venotonik, léků ochraňujících cévní, především žilní a kapilární stěnu a zvyšujících její napětí. Venoaktivní látky dnes do značné míry nahrazují dřívější zlatý standard – kompresivní punčochy. Ty se dnes využívají spíš jako dočasná nebo podpůrná léčba, nejspíš kvůli určitému nepohodlí pro pacienta. Výjimkou jsou již zmiňované sportovní kompresní podkolenky a punčochy (u kterých stejné nepohodlí překvapivě tolik nevadí).
Na pomezí konzervativní a chirurgické léčby je takzvaná sklerotizace, při které se roztokem “spálí” a tím uzavřou drobné rozšířené cévky. Je nutno říci, že se jedná z 90% o řešení kosmetické. Nijak nebrání vzniku dalších metliček na jiných místech nebo vzniku velkých varikozních uzlů. V případě, že potíže dělá izolovaně jeden nebo několik “vadných” chlopní u perforátorů, je možné je zkusit podvázat. U výraznějších a vícečetných komplexů se přistupuje k odstranění či uzavření (laserem, speciální pěnou nebo roztokem) buď jednotlivých rozšířených větví a nebo celého stromu žíly zvané velká saféna.
K tomuto radikálnímu řešení se ale přistupuje hlavně v případech, kdy křečové žíly působí opravdu závažné obtíže, způsobené zpětným tokem a hromaděním tekutin. , zejména ty kožní – otoky, ekzémy a vředy. K tomu ale u sportujících prakticky nedochází.
K preventivnímu radikálnímu odstranění celého žilního stromu se už dnes nepřistupuje. V první řadě proto, že kmen velké safény se hodí na nejrůznější cévní náhrady a bypassy (například pro ischemickou chorobu srdeční a po infarktu) a nikdy dopředu nevíte, kdy se vám v budoucnu bude hodit. Rizika plynoucí ze samotné existence křečové žíly nejsou příliš velká – zahrnují hlavně potenciální mechanické protržení a povrchový zánět žil. To, co většinu cyklistů zajímá nejvíc – výkonnost – nijak prokazatelně nesnižují. Je ale třeba dodat, že stejně tak ani po odstranění safény. A nebo je taková “blbůstka” jako výkonnost v cyklistice pod rozlišovací schopnost amerických vědců…
Hluboká žilní trombóza
V myslích většiny lidí jsou křečové žíly (případně zánět žil) a hluboká žilní trombóza těsně spjaté a občas se dokonce zaměňují. Asi pod vlivem dvou stejných klíčových slov “lýtko” a “žíla”. Tyto dvě nemoci ale spolu nijak kauzálně nesouvisí, trombózu můžete dostat i do nohy bez “křečáků”.
U trombózy se jedná o vznik krevní sraženiny neboli trombu, v tomto případě v hlubokém žilním systému lýtka. Tedy ne povrchovém jako u klasických křečových žil. Příčina bývá vícečetná a kombinovaná
- porucha cévního povrchu (zánět, úraz)
- zpomalení krevního toku (znehybnění lýtka sádrou, ortézou ale i samotným omezením pohybu po bolestivém poranění, operací, dlouhým sezením v autě, autobuse, letadle)
- změna srážlivosti krve (Leidenská mutace, hormonální antikoncepce, těhotenství, jiná léčba, zánět)
- dehydratace
Příznakem je v krátké době a nevysvětlitelně vzniklá bolest a napětí v lýtku, zejména v souvislosti s předchozími faktory, doprovázená otokem a pocitem napětí. Startérem ale může být i sportovní výkon. Nejobávanější, i když naštěstí ne úplně častou komplikací bývá utržení trombu a jeho vycestování do plic a nebo za jistých anatomických okolností do mozku s možnými fatálními důsledky..
Zdá se, že z nějakého důvodu v posledních letech hlubokých žilních trombóz přibývá i u jinak nerizikových mladších pacientů a proto se i u nich po úrazech a operacích přistupuje po úrazech dolních končetin a operacích preventivní aplikaci protisrážlivých preparátů (lidově “léků na ředění krve). Je ale možné, že to je jednoduše daleko snazší a rychlejší dostupností sonografie jako klíčového vyšetření a že trombózy byli i dříve mnohem rozšířenější, než jsme si z počtu závažných komplikací mysleli.
Laická prevence zejména pro dlouhé cesty je vcelku jednoduchá a dostupná – riziko významně omezí jednorázová aplikace běžně dostupného léku na základě acylpyrinu (pozor – ne paralenu, ne ibuprofenu ani jiného léku – zeptejte se svého lékárníka) a kompresních podkolenek. Ty vás ostatně ušetří i otoků a jiných banálnějších nepříjemností
Samoléčbu podezření na už vzniklou trombózu pro riziko embolie vřele nedoporučuji -mazejte ke svému praktickému lékaři!